为贯彻党的二十大和二十届二中✿◈★✿、三中✿◈★✿、四中全会精神✿◈★✿，健全医疗✿◈★✿、医保✿◈★✿、医药协同发展和治理机制✿◈★✿，进一步优化医保基金结算管理✿◈★✿，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系✿◈★✿，全面提高医保基金清算质量和效率✿◈★✿，持续赋能医药机构发展✿◈★✿，国家医疗保障局制定了《医保基金清算提质增效三年行动计划》✿◈★✿。现印发给你们✿◈★✿，请认真组织实施✿◈★✿。

　　为贯彻党中央✿◈★✿、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署✿◈★✿，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》✿◈★✿，进一步优化医保基金结算管理✿◈★✿，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系✿◈★✿，在推进医保基金清算工作取得初步成效的基础上✿◈★✿，利用三年时间达到清算提质增效的目标✿◈★✿，制定本行动计划✿◈★✿。

　　在高质量完成医保基金结算的基础上✿◈★✿，推进清算提速✿◈★✿，自2028年起✿◈★✿，实现每年3月底前完成上年度清算✿◈★✿，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右✿◈★✿，推进季度清算等创新模式✿◈★✿。鼓励有条件的地方✿◈★✿，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围✿◈★✿，逐步缩短异地就医费用清算周期✿◈★✿。

　　医保基金清算改革是一项系统工程✿◈★✿，各地要秉持改革创新✿◈★✿、自我革命的思想✿◈★✿，破除年度清算的难点堵点✿◈★✿，重在建立完善长效机制✿◈★✿，强化日常工作✿◈★✿，夯实清算基础✿◈★✿，把“解决问题”的功夫下在平时✿◈★✿，多措并举加快推进清算提质增效✿◈★✿。

　　清算涉及面广✿◈★✿，政策性强✿◈★✿，各地医保部门要凝心聚力✿◈★✿、形成改革合力✿◈★✿，强化内部协同✿◈★✿，明确职责分工✿◈★✿，促进部门协作✿◈★✿，形成改革合力✿◈★✿。预算管理✿◈★✿、综合考核✿◈★✿、支付方式✿◈★✿、药耗集采✿◈★✿、经办管理✿◈★✿、信息数据等部门✿◈★✿，要按照职责分工✿◈★✿，完成清算相关任务✿◈★✿。方案制定✿◈★✿、综合考核等综合性工作✿◈★✿，要明确牵头部门和配合部门职责✿◈★✿。总额预算管理方面✿◈★✿，要强化总额预算编制和执行✿◈★✿，做好门诊和住院✿◈★✿、本地和异地✿◈★✿、相关支付方式的预算分配✿◈★✿，将清算资金额度配置在规定区间澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿。医保部门要做好预算绩效考核✿◈★✿。支付方式方面✿◈★✿，明确各种支付方式政策和标准✿◈★✿，尤其是按病种付费的分组✿◈★✿、核心要素（如权重✿◈★✿、分值✿◈★✿、费率✿◈★✿、点值）✿◈★✿、支付标准等要求✿◈★✿，为清算提供政策依据✿◈★✿。结算清算方面✿◈★✿，要做好预算执行✿◈★✿，推动医保政策在结算清算阶段的落实反馈✿◈★✿，应用管理工具✿◈★✿、系统功能✿◈★✿、数据信息等做好清算资金拨付和账务处理✿◈★✿。药耗集采方面✿◈★✿，及时将药耗

　　规格✿◈★✿、剂型无限资源2018免费观看✿◈★✿、报量✿◈★✿、金额✿◈★✿、周期✿◈★✿、集采标识等信息发送给结算部门✿◈★✿，提供药耗资金拨付依据✿◈★✿。信息系统方面澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿，要加快结算清算相关系统功能完善✿◈★✿，深化医保信息编码

　　省级医保部门要规范全省医保基金清算流程✿◈★✿，指导统筹地区规范有序推进清算工作澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿。要运用系统思维✿◈★✿，统筹安排清算环节✿◈★✿、任务✿◈★✿、资源✿◈★✿、时间✿◈★✿，按照“最小必须”原则精简优化流程✿◈★✿，推进清算标准化✿◈★✿、科学化✿◈★✿、规范化✿◈★✿。

　　要持续深化本地医保信息平台清算功能模块应用✿◈★✿，加快实现清算医保信息平台线上操作✿◈★✿；持续推进数据治理✿◈★✿，深化医保信息编码标准应用✿◈★✿，不断夯实清算数据基础✿◈★✿。进一步完善省级平台支付方式管理子系统功能✿◈★✿，加强子系统间的数据贯通✿◈★✿、业务衔接✿◈★✿，促进结算✿◈★✿、清算连贯操作✿◈★✿。推进省级医保业财一体化系统建设和应用✿◈★✿，促进医保业务与财务✿◈★✿、医保与银行流程畅通✿◈★✿，及时掌握清算进度✿◈★✿、资金拨付情况✿◈★✿。

　　医保基金清算方案✿◈★✿，尤其是清算流程✿◈★✿、规则✿◈★✿、时限等内容✿◈★✿，要征求定点医药机构意见✿◈★✿。坚持公平公开原则✿◈★✿，参照数据工作组定向发布规定✿◈★✿，向定点医药机构按规定公布清算方案✿◈★✿、清算进度✿◈★✿、清算结果等内容✿◈★✿，畅通监督渠道✿◈★✿，接受社会监督✿◈★✿，打造“阳光清算”✿◈★✿。

　　所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算✿◈★✿，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成✿◈★✿。清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右✿◈★✿。省级医保部门要制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案✿◈★✿，明确时间表✿◈★✿、路线图✿◈★✿，对试点统筹地区加强指导✿◈★✿，应用医保信息平台加快清算✿◈★✿，推进完成改革任务✿◈★✿。各地要推进部门协同✿◈★✿，强化预算管理✿◈★✿，优化清算流程✿◈★✿，完善系统功能✿◈★✿。争取卫生健康等部门支持✿◈★✿，指导定点医药机构对接信息✿◈★✿、财务等工作✿◈★✿，提高拨付效率✿◈★✿。

　　所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算✿◈★✿。同时✿◈★✿，进一步扩大试点范围✿◈★✿，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算✿◈★✿。清算资金占基金拨付的比例调整到3%-5%✿◈★✿。依托医保信息平台完成清算✿◈★✿。省级医保部门要总结试点经验✿◈★✿，巩固清算成果✿◈★✿，规范全省清算流程✿◈★✿，指导改革全面推进✿◈★✿。

　　国家医保局将组织各地开展评估✿◈★✿，跟进地方清算改革进展情况✿◈★✿，指导完善清算流程✿◈★✿，总结推广经验做法✿◈★✿。

　　所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算✿◈★✿，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右✿◈★✿。

　　清算工作要重点抓好方案制定✿◈★✿、数据准备✿◈★✿、综合考核✿◈★✿、金额核算✿◈★✿、审定拨付等主要环节✿◈★✿。原则上年度清算要涵盖上述环节✿◈★✿；按季度清算等一年多次清算的统筹地区✿◈★✿，在确保全年清算各环节实施的基础上✿◈★✿，可简化部分清算流程✿◈★✿。

　　主要包括总额预算✿◈★✿、清算规则✿◈★✿、清算流程✿◈★✿、任务分工✿◈★✿、完成时限等✿◈★✿。清算前要对预算总额进行核定或按程序调整✿◈★✿，确定可用于清算的资金额度✿◈★✿。清算方案要充分论证✿◈★✿、听取定点医药机构意见✿◈★✿，确定后不得随意调整✿◈★✿。清算方案原则上要向定点医药机构公开✿◈★✿。

　　数据是清算的基础✿◈★✿，省级医保部门要指导统筹地区把清算数据治理✿◈★✿、审核无限资源2018免费观看✿◈★✿、分析等工作分解到平时✿◈★✿，提前做好清算数据准备✿◈★✿，完成好数据上传✿◈★✿、对账申报✿◈★✿、数据固化等✿◈★✿。特例单议无限资源2018免费观看✿◈★✿、审核澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿、考核✿◈★✿、对账是影响清算数据收集进度的主要因素澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿。各地要解放思想✿◈★✿，突破瓶颈✿◈★✿，借助信息化✿◈★✿，推进“马上办”“自动办”“掌上办”✿◈★✿，化整为零✿◈★✿，减少问题积压✿◈★✿，化解年度集中处理业务的压力无限资源2018免费观看✿◈★✿。

　　综合考核主要是对定点医药机构执行医保政策✿◈★✿、履行医保服务协议✿◈★✿、使用医保基金绩效等方面的考核✿◈★✿，考核结果与清算拨付金额挂钩无限资源2018免费观看✿◈★✿。综合考核涉及多政策落地✿◈★✿、多部门参与✿◈★✿，点多线长面广✿◈★✿，要建立完善综合考核指标体系✿◈★✿，体现支付方式改革落实✿◈★✿、支付配套机制实施✿◈★✿、

　　耗材集采执行等情况的部分指标合理分配到平时✿◈★✿，注重日常考核与年度考核相结合✿◈★✿，定量考核与定性考核相结合✿◈★✿，线上考核与线下考核相结合✿◈★✿，运用多种方式✿◈★✿，提高 考核的质量和效率✿◈★✿，降低集中清算压力澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿。

　　费用等因素✿◈★✿，将清算对医药机构的影响均衡到全年✿◈★✿，合理引导支付预期✿◈★✿，稳步调节基金平衡✿◈★✿。明确门诊与住院✿◈★✿、本地与异地✿◈★✿、多种支付方式等的清算额度分配✿◈★✿；明确多种支付方式的清算规则✿◈★✿，做好按病种付费✿◈★✿、紧密型医共体付费等清算✿◈★✿。发挥清算资金的杠杆作用✿◈★✿，体现“结余留用✿◈★✿、合理超支分担”的激励约束机制✿◈★✿，体现医务人员劳动价值✿◈★✿，为人民群众提供优质高效的医药服务✿◈★✿。

　　主要包括清算结果产生✿◈★✿、确认✿◈★✿、审定✿◈★✿、请款✿◈★✿、拨付✿◈★✿。清算结束后✿◈★✿，要反馈定点医药机构✿◈★✿，做好沟通解读✿◈★✿，充分听取意见建议✿◈★✿，努力达成共识✿◈★✿。清算结果按照程序进行审定✿◈★✿，减少冗余环节✿◈★✿，加快清算审核拨付程序✿◈★✿。提前与财政部门沟通✿◈★✿，做好资金请款准备✿◈★✿，促进资金及时拨付✿◈★✿。

　　省级医保部门是清算工作的主体✿◈★✿，要指导统筹地区开展清算提质增效改革✿◈★✿，实现省内清算流程规范统一✿◈★✿，明确关键节点✿◈★✿、具体步骤和实施路径✿◈★✿。重点对清算进度滞后的统筹地区✿◈★✿，加强指导✿◈★✿，强化培训✿◈★✿，持续调度✿◈★✿，组织地方“一帮一✿◈★✿，一对红”✿◈★✿，发挥典型示范作用✿◈★✿，加大帮扶力度✿◈★✿，加快提升清算能力✿◈★✿。

　　按病种付费清算是清算的重点和难点✿◈★✿。省级医保部门要指导统筹地区✿◈★✿，将按病种付费相关工作分解到平时✿◈★✿，注重日常的沟通协商和争议处理✿◈★✿，及时解决问题✿◈★✿，减少矛盾积压✿◈★✿。用好特例单议✿◈★✿、意见收集反馈✿◈★✿、谈判协商✿◈★✿、数据工作组等工作机制✿◈★✿，不断完善审核反馈渠道✿◈★✿，重视和提升医疗机构✿◈★✿、医务人员在清算中的参与度✿◈★✿，促进医保和医疗数据共享共通✿◈★✿，提高医药机构对清算工作认可✿◈★✿，促进清算时效不断提高✿◈★✿。同时✿◈★✿，要严格履行定点服务协议✿◈★✿，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金✿◈★✿，不得拖欠医药费用✿◈★✿。

　　充分发挥试点的典型示范✿◈★✿、辐射带动作用✿◈★✿，清算进度要快于全国平均进度✿◈★✿。各省做好组织推荐✿◈★✿，原则上试点统筹地区2个左右✿◈★✿，至少1个开展季度清算✿◈★✿，支持有条件的省份✿◈★✿，全省试点✿◈★✿。鼓励直辖市要全面推进试点✿◈★✿，提前完成清算任务✿◈★✿。国家医保局将加强对试点的指导和支持✿◈★✿，及时总结经验✿◈★✿，形成和推广可复制做法✿◈★✿，推进目标任务的全面实现✿◈★✿。

　　等部门支持✿◈★✿，充分听取定点医药机构意见和建议✿◈★✿，在清算中激励管理好✿◈★✿、效率高✿◈★✿、政策执行到位的定点医药机构分享更多医保红利✿◈★✿，共同提高医保基金使用质量和效率✿◈★✿，赋能医药卫生事业发展✿◈★✿。要加强清算提质增效改革的宣传✿◈★✿、培训澳门威斯尼斯人app下载安装✿◈★✿，指导统筹地区切实向定点医药机构做好政策解读✿◈★✿，争取更多的理解和支持✿◈★✿。及时总结地方清算的典型经验✿◈★✿，不断扩大宣传和示范效应✿◈★✿，推动形成三医联动的良好改革氛围✿◈★✿。

　　【版权声明】秉承互联网开放✿◈★✿、包容的精神✿◈★✿，医药网欢迎各方(自)媒体✿◈★✿、机构转载✿◈★✿、引用我们原创内容✿◈★✿，但要严格注明来源医药网✿◈★✿；同时✿◈★✿，我们倡导尊重与保护知识产权✿◈★✿，如发现本站文章存在版权问题✿◈★✿，烦请将版权疑问✿◈★✿、授权证明✿◈★✿、版权证明✿◈★✿、联系方式等✿◈★✿，发邮件至✿◈★✿，我们将第一时间核实✿◈★✿、处理✿◈★✿。

　　兄弟站点✿◈★✿：生意宝国贸通化工网全球化工网纺织网服装网医疗器械网Medical Device制药机制机械专家网浙江都市网澳门威尼斯人官网✿◈★✿，大学师资✿◈★✿，党建活动✿◈★✿。研讨会✿◈★✿！威尼斯人官网✿◈★✿，科学研究✿◈★✿，澳门威尼克斯人✿◈★✿，国际交流✿◈★✿。